Progetto Todi - Scheda rilievo dati

• n° paziente (nome e cognome): ___
• età ___ (data di nascita: ___)
• sesso ___
• diagnosi di malattia: ___
• durata della malattia: dal ___
• terapie in atto:
  • ___
  • ___
  • ___
• tipo di alimentazione:
  • dieta:
    • varia
    • vegetariana
    • prevalentemente carnivora
    • altro ___
  • utilizzo di farinacei
    • quotidianamente ___
    • saltuariamente ___
  • utilizzo di zuccheri aggiunti
    • quotidianamente ___
    • saltuariamente ___
• esami ematochimici
  • HB glicata ___
  • glicemia ___
  • trigliceridemia ___
  • colesterolemia ___
    • LDL
    • HDL
• disturbi e/o complicanze legate al diabete: ___
• presenza di hobbies e/o attività fisiche regolari: SI NO
• se SI, quali: ___