SCHEDA DATI ANAGRAFICI

mod. 3.1/2004 - AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

A cura del beneficiario. Da compilarsi a macchina o in stampatello

D A T I D E L B E N E F I C I A R I O

codice fiscale (obbligatorio)

partita IVA

cognome nome - denominazione ___________________________________________________________________________________

natura giuridica_____________________________________________________________________________________________________ principale attivita' economica - sociale svolta (es. assicurazioni, serv.sanitari, ecc.) ___________________________________________

indirizzo _____________________________________________________ n._________ frazione __________________________ c.a.p. _______ comune ________________________________ provincia __ n. telefono __________________________ sesso M F

(solo persone fisiche) comune di nascita _______________________________data di nascita __________________

M O D A L I T A ' D I P A G A M E N T O

1 accredito mediante bonifico in conto corrente bancario/postale/bancoposta (indicare per esteso) istituto di credito/bancoposta____________________________________________________________________________________ indirizzo della filiale o agenzia ______________________________________________________________________________ numero di conto corrente_______________________________________________________________________________________ IBAN - ITALIA

P (obbligatorio) A G A IBAN M Paesi UE E N T BIC - SWIFT O Altri Paesi

2 invio di un assegno per traenza o circolare non trasferibile nel luogo di residenza o sede amministrativa. (modalità non utilizzabile per pagamento di gettoni di presenza in commissioni regionali, per collaborazioni coordinate e continuative e per borse di studio e pagamenti all'estero)

S O T T O S C R I Z I O N E

In caso di persone giuridiche (società, associazioni, enti, consorzi, comitati, ecc.) indicare di seguito i dati di chi firma la presente scheda _____________________________________________________ cognome e nome C.F. comune di nascita ______________________________________ data di nascita ____________________ sesso M In qualita' di : legale rappresentante procuratore delegato F

altro__________________________________

Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003, n.196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" si informa che i dati saranno trattati con l'ausilio di mezzi elettronici e potranno essere anche utilizzati per finalita' statistiche e/o comunicati o diffusi secondo gli obblighi e con le modalità previsti dalla normativa regionale e statale. Il soggetto ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall'art.7 del medesimo D.Lgs. n.196/2003. Titolare del trattamento dei dati in questione è la Regione Veneto - Giunta Regionale.