MODELLO DI RICHIESTA CONTRIBUTO REGIONALE PER PROGETTI

Direzione per i Servizi Sociali
Servizio Terzo Settore
Ufficio promozione sociale e Volontariato
Dorsoduro 3493
30123 VENEZIA

Il sottoscritto __________________________, Presidente dell’Associazione di promozione sociale denominata ____________________________________________________________________________

codice fiscale ___________________ con sede in____ _________________________________

Comune di __________________________________Provincia________________________________

*Tel.___________/Cell________________Fax____________E.Mail ____________________________

Codice iscrizione al Registro Regionale* _ / _

CHIEDE

Per l’anno 2005 un contributo regionale per il progetto dal titolo:

______________________________________________________________________________.

A tal fine allega i seguenti documenti:

1. Scheda progettuale, di cui all’allegato 3, compilata in ogni sua parte;
2. Schede liquidazione (raccolta dati e posizione fiscale) di cui agli allegati 4 e 4 bis;
3. Bilancio preventivo 2005;

DICHIARA

Consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi

• Che i dati forniti sono veritieri;
• che l’associazione è in regola con l’obbligo di bilancio.

Data _______

Firma del Presidente ______________ (allegare copia semplice del documento d’identità)